（様式第１号）
“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金交付申請書

　　年　　月　　日

社会福祉法人湖西市社会福祉協議会
　　　　会　長　　森　 宣 雄　　  様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地区社会福祉協議会名　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、赤い羽根共同募金地区社会福祉協議会助成金の交付申請します。

記

申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　円
事業・区分	
□研修・講演会事業
□調査・研究事業
□地域交流事業
□要支援者支援事業	
事業・活動概要　	
活動内容（具体的に）	
事業の目的・ねらい	

（様式第２号）

“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金収支予算書

事業年度	　　　　　年度	
地区社会福祉協議会名	（　　　　　　　　　　　　　　）地区社会福祉協議会	

１　収入の部　
区　分	予算額（円）	内　容	
赤い羽根共同募金	円	助成金	

収入計	円		

２　支出の部
区　分	予算額（円）	内　容	

			

支出計	円		

（様式第３号）
湖社協第　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

社会福祉法人湖西市社会福祉協議会
会　長　　　　　　　　

“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金交付決定通知書

申請のあった標記助成金については、下記のとおり決定しましたので通知します。　
　つきましては、請求書（概算払請求書）（様式第４号）を提出してください。

記

　１　交付決定額　        　金　　　　　　　　　 　円

　２　交付対象事業
赤い羽根共同募金地区社会福祉協議会助成金交付申請書による事業経費

　３　請求書提出期日　　　　　　　 年　　　月　　　日（　　　）

４  振込予定日　　   　　    年　　　月　　　日（　　　）

　５　交付の条件
　　(1) 助成金は、当該助成事業以外の目的に使用してはならない。
　　(2) 助成事業の内容等の変更又は中止若しくは廃止しようとするときは速やかに申し出ること。
　 （3）助成事業完了後、赤い羽根共同募金地区社会福祉協議会助成金実績報告書（様式第５号）及び関係資料を添えて提出すること。
　 （4）事業を実施する場合においては、赤い羽根共同募金助成事業であることを周知すること。

（様式第４号）

請求書（概算払請求書）

金　　　　　　　　　　 　円也

　　　　　年　　　月　　　日付湖社協第　　　　号により助成金交付の決定を受けた“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金として、上記のとおり請求します。

 　　　　令和　　年　　　月　　日

社会福祉法人湖西市社会福祉協議会
会　長　　　

申請者
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地区社会福祉協議会名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

振　　込　　先	金融機関名		
	支店名		
	預金種別	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義		

（様式第５号）

“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金実績報告書

社会福祉法人湖西市社会福祉協議会
会　長　　　　　　　　　　様　　　　　　　

　　年　　月　　日

地区社会福祉協議会
　　　　会　長　　　　　　　　　

　　助成金の交付決定を受けた“赤い羽根共同募金”地区社会福祉協議会助成金について事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　活動報告書（様式第５号－１）
年度末に地区社会福祉協議会が作成する事業報告書でも可

２　収支決算書（様式第５号－２）　
年度末に地区社会福祉協議会が作成する収支決算書でも可

　　３　助成事業の活動がわかる写真及び「ありがとうメッセージ」の提出
　　　　

（様式第５号－１）

活　動　報　告　書

事業年度	　　　　　　年度	
地区社会福祉協議会名	地区社会福祉協議会	

実　施　事　業	実施年月日	説明（内容・参加者数等）	

			
事業成果
この助成金は共同募金を活用しています。事業により、地域住民にどのように役立ったか、具体的に記載してください。	
（様式第５号－２）

収　支　決　算　書

１　収入の部　
区　分	金額（円）	内　容	
赤い羽根共同募金	円	助成金	

収入計	円		

２　支出の部
区　分	金額（円）	内　容	

			

支出計	円		

*１事業内容又は経費を変更し、返還金が生じた場合に記入してください

■経費の具体例

項　目	助成の対象となる経費	
謝金	
外部講師に対しての報酬	
旅費交通費	
活動に必要な移動経費及び宿泊費
（講師旅費、研修会等への交通費（特急料金含む）など）	
通信運搬費	
ちらし、ポスターなどの郵送料や参加者との連絡にかかる
郵送料など
	
消耗品費	
活動に必要な購入などの経費	
印刷製本費	
ちらし、ポスターなどの印刷にかかる経費	
賃借料	
公共施設の会議室使用料、会場借上げ料など	
保険料	
来場者等の保険料など	
備品費	
活動に必要となる備品
（例）障がい者・高齢者などとコミュニケーションを図るための機器、教材など